Tratamento de alto custo negado pelo plano de saúde: o que a lei considera antes de autorizar a coberturaO reajuste por sinistralidade é um dos temas mais discutidos entre consumidores de planos de saúde no Brasil, especialmente diante do aumento constante das mensalidades. Elton Fernandes, sendo um advogado especialista em plano de saúde, além de professor convidado da Universidade de São Paulo, evidencia que compreender esse mecanismo é essencial para que o beneficiário saiba exatamente o que está pagando e por quê.
Nos próximos parágrafos, veremos como ele influencia o valor do reajuste anual, quais fatores contribuem para seu cálculo e o que o consumidor pode fazer diante desse cenário.
O que é reajuste por sinistralidade?
O reajuste por sinistralidade refere-se ao ajuste aplicado às mensalidades de planos de saúde coletivos, calculado a partir da relação entre o total de despesas assistenciais da operadora e o valor total arrecadado com as mensalidades dos beneficiários. Conforme pontua Elton Fernandes, quando as despesas superam determinado percentual da receita, a operadora aplica um reajuste para reequilibrar as contas do contrato.
Dessa maneira, esse índice funciona como um termômetro da relação entre custo e receita dentro de um grupo específico de beneficiários, e não do mercado como um todo. Isso significa que dois planos da mesma operadora podem receber reajustes bem diferentes, dependendo do perfil de utilização de cada carteira.
Como a sinistralidade é calculada pelas operadoras?
O cálculo considera, principalmente, o volume de consultas, exames, internações e procedimentos realizados pelos beneficiários durante um período determinado, geralmente de doze meses. Segundo o advogado Elton Fernandes, esse valor é comparado à receita gerada pelas mensalidades no mesmo intervalo, resultando em um percentual que orienta o reajuste seguinte.
Com essa disposição, as operadoras costumam considerar sinistralidade saudável índices entre setenta e oitenta por cento. Acima disso, o contrato tende a ficar deficitário, o que justifica, do ponto de vista técnico, a aplicação de reajustes mais expressivos no ano seguinte. Aliás, vale destacar que esse cálculo não considera apenas o mês corrente, mas um histórico de utilização acumulado ao longo do contrato. Por isso, um único período de uso elevado, causado por internações pontuais ou cirurgias de alto custo, pode influenciar reajustes por mais de um ciclo consecutivo.
Por que os planos de saúde aumentam tanto todos os anos?
O aumento constante das mensalidades está diretamente relacionado ao envelhecimento da carteira de beneficiários, à incorporação de novas tecnologias médicas e à judicialização crescente da saúde suplementar. Esses fatores elevam o custo assistencial de forma progressiva, pressionando as operadoras a repassar parte desse impacto aos contratos coletivos.
Além disso, conforme frisa Elton Fernandes, a inflação médica no Brasil supera historicamente a inflação geral, o que amplia a distância entre o que se paga e o que se recebe em serviços. Esse descompasso alimenta reajustes anuais que, para o consumidor, muitas vezes parecem desproporcionais à realidade vivida pelo grupo.
Quais fatores influenciam o índice de sinistralidade?
Diversos elementos contribuem para elevar ou reduzir a sinistralidade de um contrato, e conhecer esses pontos ajuda o beneficiário a entender melhor a origem do reajuste recebido. Entre os principais fatores estão:
- Perfil etário da carteira, com maior concentração de idosos;
- Frequência de uso de exames e procedimentos de alto custo;
- Incidência de doenças crônicas entre os beneficiários;
- Número de internações e cirurgias realizadas no período;
- Qualidade da gestão de custos feita pela operadora.
Esses fatores, quando combinados, explicam por que contratos aparentemente semelhantes podem receber reajustes tão distintos. Logo, avaliar esse conjunto de variáveis é o primeiro passo para questionar, de forma fundamentada, um índice aplicado pela operadora.
O reajuste por sinistralidade é sempre justo?
Nem sempre o índice apresentado pela operadora reflete com precisão a realidade do contrato. Falhas na transparência do cálculo, ausência de detalhamento das despesas consideradas e critérios pouco claros geram desconfiança legítima por parte dos beneficiários e das empresas contratantes.
Dessa maneira, o consumidor tem o direito de solicitar a planilha detalhada que fundamenta o reajuste, além de buscar auditoria independente quando os números parecerem incoerentes com a real utilização do plano. De acordo com Elton Fernandes, advogado especialista em Direito da Saúde Suplementar, essa postura ativa fortalece a negociação e evita repasses indevidos.
Empresas contratantes de planos coletivos empresariais, em especial, costumam ter maior poder de negociação junto às operadoras, podendo solicitar revisão de índices antes da renovação anual. Já o beneficiário de contratos individuais ou por adesão encontra menos margem de contestação, o que reforça a importância de conhecer previamente as regras contratuais.
Entenda seus direitos antes de aceitar o reajuste
Em suma, o reajuste por sinistralidade é uma realidade inevitável dentro do modelo de planos de saúde coletivos, mas isso não significa que o beneficiário deva aceitá-lo sem questionamento. Portanto, compreender o conceito, os fatores envolvidos e os limites legais é essencial para uma relação mais equilibrada com a operadora.
Buscar orientação especializada antes de renovar um contrato pode representar economia significativa e mais segurança jurídica. Afinal, informação e postura crítica são, hoje, os melhores instrumentos do consumidor diante de reajustes cada vez mais frequentes no setor de saúde suplementar.